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Formulaire Covid-19

    NOTE: SVP remplir un formulaire par personne.



    Veuillez indiquer si le nom ci-dessus correspond au formulaire de dépistage du patient ou de l’accompagnateur.

    PatientAccompagnateur


    1-Avez-vous eu un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de 21 jours ou une recommandation de passer un test de dépistage?
    ouinon

    Présentez vous les symptômes suivants:

    2-Fièvre (plus de 38 °C ou 100,4 °F)
    ouinon

    3-Toux récente ou chronique qui s’est aggravée
    ouinon

    4-Difficulté respiratoire (par exemple : essoufflement ou difficulté à parler)
    ouinon

    5-Perte subite de l’odorat (avec ou sans perte de goût)
    ouinon

    6-Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d’appétit.
    ouinon

    7-Mal de gorge
    ouinon

    8-Diarrhée
    ouinon

    9-Avez-vous une condition de santé connue pouvant expliquer les symptômes rapportés ci-dessus?
    ouinonNe s'applique pas

    Si oui, précisez :



    10-Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou suspecté de la COVID-19?
    ouinon


    J'atteste que les informations remise sont juste et je m'engage à informer la clinique de tout changement.